Nadie es mejor que otro.
Ni mejor ni peor. Es otro. Y si dos están de acuerdo, es por un malentendido.
Paul Sartre
Cuando se aborda este tema, es obligado desprenderse de toda ideología, fobias, partidos, preferencias y tratar de ser objetivos. La salud no tiene ideologías. Conocer la historia es diferente que vivirla, facilita el proceso de análisis.
El sistema de salud en México, empezó a gestarse formalmente hace casi 80 años, en 1943 con la creación del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y la Secretaría de Salubridad y Asistencia (SSA). El país vivía momentos aciagos después de superar el periodo revolucionario y en medio de una guerra mundial, en esas condiciones se crearon las instituciones. Más tarde, en 1959, se crea el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para Trabajadores de Estado (ISSSTE). Tres principales instituciones públicas de salud en México, además existen servicios de la Secretaria de Marina, Defensa Nacional y Petróleos Mexicanos, para trabajadores de estas dependencias del gobierno federal. Y en la década de los 70s, se crea un híbrido, IMSS Prospera.
El sistema de salud, es un reflejo del país, se estructuró un modelo fragmentado, en un escenario social de desigualdad y carencia de derechos. La inercia social arrastrada por décadas de injusticia social, enmarca la integración de las instituciones de salud en México.
Este escenario perdura hasta el momento actual. Limitada cobertura, calidad heterogénea y carencias técnicas, presupuestales y de recursos humanos crónicas. El sistema discrimina a personas con seguridad social y sin seguridad social y mezcla la recaudación de recursos para seguridad social con atención médica.
La inversión siempre ha sido regateada por el gobierno en turno; e incluso las instituciones han sido saqueadas en crisis económicas generadas por el propio gobierno, como sucedió con el IMSS en los 70s y 90s. El congreso de la unión, y la suprema corte, sin pudor alguno, toleraron estas irregularidades administrativas, jurídicas y financieras.
El sistema político predominante durante casi 80 años, nunca atendió la salud como una prioridad. Su vocación autoritaria impedía impulsar políticas sociales con enfoque de derechos y libertades. Hasta el año de 1983, la salud se plasmó en la ley, como un derecho tutelado por el estado mexicano. Y fue en el año 2011, que la salud se convirtió en un derecho humano en la constitución. Sin embargo, la promulgación de leyes y decretos, que implica derechos, nunca va de la mano con acciones y presupuestos para ejercerlos a plenitud. Ahí radica la debilidad de las instituciones del país, que impiden avances democráticos y progresistas en materia de derechos. Y hasta el momento actual, la salud en México, está lejos de ser un derecho tutelado por el estado.
Las instituciones de Seguridad Social, cumplen funciones duplicadas. Por una parte recaban y retienen recursos de los patrones (facultad que debería ser de la Secretaria de Hacienda) para seguridad social y por otra, han creado una estructura de servicios de salud. Esta mezcla atípica, propicia que el IMSS y el ISSSTE se burocraticen y se dediquen a retener y administrar cuotas patronales.
A partir de 1944, las instituciones de seguridad social, atendieron a trabajadores y sus familias. Los inicios eran prometedores, vino una etapa de crecimiento y desarrollo importante en cobertura de servicios. Cuando las pensiones no generaban presión, el IMSS mantuvo estándares de calidad y operación razonablemente buenos, la recaudación de cuotas permitía inversión.
El gusto duró poco. A partir de la década de los 70s, los gobiernos cargados de corrupción y malas decisiones, propiciaron crisis económicas recurrentes en cada cambio de administración federal. Durante los primeros 25 años de operación, el gobierno utilizó indebidamente las cotizaciones de los trabajadores para crear infraestructura.
Las pensiones sin un sustento financiero reservado para cubrirlas, crearon un escenario de inviabilidad financiera. Un acto de irresponsabilidad extrema para administraciones futuras, heredada hasta la actualidad. El IMSS cayó en crisis graves, con resultados catastróficos para sus finanzas, por enormes sumas erogadas para pago de pensiones que crecen cada año. En 1993 se crearon las cuentas individuales, pero el daño ya estaba hecho y la inercia del impacto continúa. Secuelas de un país saqueado sistemáticamente por gobiernos corruptos e ineficientes.
Por otra parte, la población sin empleo formal y seguridad social, se atendía a través de unidades de la Secretaria de Salud. Soportada por presupuestos arbitrarios y sin una base demográfica, social o actuarial que permitiera atender la carga de enfermedad de la población sin empleo formal.
Los presupuestos, personal y recursos, se mantuvieron a límites mínimos, con salarios para el personal de salud, inferiores a los de las instituciones de seguridad social. La inversión en insumos y servicios, en gran medida se complementaban con el cobro de cuotas de recuperación que provenían del bolsillo de los usuarios.
Las unidades se convertían en refugio de necesidades sociales graves, donde se atendía el 50% de la población. Generando crisis familiares, por la carencia de soporte financiero y en muchos casos empobrecían más a las familias con padecimientos graves. Ni que decir de las unidades, equipos y tecnología, se atendían en condiciones deplorables en casi todo el país, excepción tal vez, los institutos nacionales, que crecían al amparo del centralismo y concentración económica en la Ciudad de México. El escenario descrito, en gran medida, fue lo que motivo la creación del seguro popular.
En mayo de 2003, se publicó el decreto que creaba el Sistema de Protección Social en Salud. Entró en vigor, el 1 de enero de 2004 para facilitar su difusión. Su brazo operativo el seguro popular, contemplaba la firma de convenios con las 32 entidades federativas. El sistema permitía enviar recursos de acuerdo a la población de cada estado. Se creó un sistema de afiliación permanente y se entregaba el presupuesto para atención con reglas de operación y anexos que determinaban la modalidad para ejercer los recursos en atención, prevención e insumos. Limitando en gran medida la contratación de recursos humanos. Un concepto absurdo, si se considera que cada año nacen 2.2 millones de mexicanos y crece la demanda.
La aportación federal, se complementaba con una aportación marginal estatal y en algunos casos con aportaciones de los usuarios de acuerdo a un esquema definido por déciles.
El objetivo prioritario era otorgar un seguro médico a la población sin seguridad social que permitiera tutelar el derecho a la salud plasmado en la constitución. Como toda política pública, surgieron dificultades en su implementación, mitigadas por una mejor planeación al aplicarse. Se realizaron estudios actuariales, pruebas pilotos en 5 estados y se postergó la entrada en vigor del decreto como ya se mencionó.
Para lograr invertir mayores recursos, se aplicó una fórmula similar a la que aplican las instituciones de seguridad social para otorgar presupuestos per cápita, con un marco jurídico robusto que permitía ajustar anualmente los recursos con el crecimiento de población. El componente más sólido sin duda, fue asignar recursos de impuestos generales etiquetados para salud. La aportación inicialmente fue por familia y posteriormente por persona, lo que facilitó su administración. Cada persona se afiliaba al seguro popular y se entregaba una póliza, que se renovaba periódicamente. Un seguro médico nacional enfocado a población vulnerable y sin seguridad social. La inversión en su momento, permitió homologar la inversión en salud, para población con y sin seguridad social.
De los recursos aportados, se creó un fondo del 8% para gastos catastróficos; otro fondo del 3% para fortalecer y ampliar infraestructura y un 6% para administración. Los fondos se acumularon año con año, generando capacidad de respuesta nacional. En 2014, su mejor momento, el presupuesto ascendía a 132 mil millones de pesos.
La población afiliada, actualizada cada año en un padrón federal único, homologaba los presupuestos estatales, dejaron de ser asignados de manera arbitraria, por preferencias partidistas, simpatías entre gobernadores y funcionarios federales o en el peor de los casos con fines electorales.
La planeación e instrumentación del seguro popular, no estuvo exenta de rechazos, problemas y limitaciones, pero evolucionó y fue aceptado al incrementar los recursos estatales para salud y los estudios internos y externos permitieron hacer ajustes en sus reglas de operación. Después de algunos años, estaban dadas las condiciones para integrar el sistema e impulsar la atención universal, pero nadie la impulsó.
Así mismo, se lograron impactos que deben mencionarse. Los más relevantes, el incremento en la atención de padecimientos catastróficos de gran impacto social, entre ellos: la atención universal del recién nacido, del VIH y cáncer de la mujer. Problemas de salud pública reflejaban la discriminación de la infancia, mujer y personas LGBTI.
También hubo deficiencias graves; la universalización de las emergencias obstétricas nunca funcionó y otros francamente discriminatorios, como la atención universal de todo problema de salud, de recién nacidos a partir del 1 de diciembre de 2006. Los nacidos previamente fueron excluidos. Una política pública sin enfoque de derechos. Pero el problema operativo más grave, fue la política nacional de contratar de manera irregular a decenas de miles de trabajadores en todo el país, con bajos salarios, sin prestaciones, certeza laboral y perfiles óptimos. Este esquema fue tolerado sin pudor, por la autoridad federal y aplicado por los estados.
La crítica persistente del seguro popular en sus 15 años de operación, se concentró en la incapacidad de la Secretaría de Salud e instancias fiscalizadoras para prevenir, limitar, detectar y sancionar la corrupción en el ejercicio de los recursos. La deficiente o nula vigilancia y presencia federal en entidades, generó desvío de recursos, corrupción y negocios privados que involucraban en casos documentados, a las propias autoridades estatales. Este componente no se ha corregido hasta la desaparición por decreto del seguro popular y de acuerdo a cifras oficiales, existe una deficiente comprobación y desvío de recursos.
La otra limitante del seguro popular, es la cobertura incompleta de población. En 2012, el secretario Chertorivsky, decretó el cumplimiento de la cobertura universal, incluso con una placa alusiva colocada en la sede de la Secretaría de Salud Federal. Sin embargo, los datos oficiales de la administración de José Narro, en 2016, mostraron que existían 16 millones de personas sin cobertura de servicios de salud. Y esto sirvió de herramienta para la nueva administración, quien con esta información argumentó: ni es seguro, ni es popular.
Después de 15 años, no se logró un acuerdo nacional y la experiencia acumulada, se pierde en pugnas, descalificaciones y culpas mutuas. Un gobierno que se define como progresista, parece retroceder en la reforma profunda y necesaria de integración del sistema de salud.
El INSABI, (Instituto de Salud para el Bienestar) además del cambio de nombre en la Ley General de Salud, genera dudas lógicas respecto a su implementación. Adelgaza la estructura administrativa federal y desaparece la estatal. Parte esencial en la operación del seguro popular, fue la gestión médica, esta operaba en las unidades como garante de la tutela de derechos.
Se crea una política de atención universal y “gratuita” a partir del 1 de enero del 2020 sin un marco jurídico, financiero y administrativo claro, sin reglamentos y reglas de operación de los servicios. Centraliza facultades, en específico, compra de medicamentos y crea un catálogo de insumos que parece financieramente inviable.
Todos los insumos para todos los padecimientos y para toda la población. Sin embargo, no incrementa los presupuestos y hay un retorno a la asignación arbitraria de recursos, sin una base demográfica o carga de enfermedad. Y desaparece el fondo para gastos catastróficos. Y el incremento de presupuesto se ajusta acorde con la inflación publicada por el banco de México. La inflación no tiene relación con el crecimiento de población que demanda servicios. Es un seguro personal para cada ciudadano.
La evidencia demuestra que se requieren estudios actuariales de largo plazo para ajustar los presupuestos que garanticen la atención con base en el crecimiento demográfico y patrón epidemiológico.
Los cambios en el sistema no son inmediatos, es prudente esperar y seguir la evolución de esta nueva política nacional. La administración actual, tendrá que rendir cuentas de cara a la nación, por las decisiones tomadas. La falta de resultados hará que se elija otra opción en próximas elecciones. Es el costo de la democracia.
La creación del seguro popular fue un paso sólido, pero insuficiente para lograr un sistema universal. La creación del INSABI, parece ser un retroceso hacia la consolidación del sistema. La presente administración se ganó el derecho a gobernar e impulsar sus políticas públicas, pero es evidente que no consultaron grupos de expertos. Que pueden ser incluso de organismos internacionales.
Es evidente la falta de autocrítica de las autoridades sanitarias. Existen responsabilidades de administraciones previas, es innegable, pero eso no justifica el desconocimiento e incapacidad para operar los servicios del día a día. Intentar destruir o despreciar todo el pasado no es una postura necesariamente correcta, el sistema con todas sus carencias es un activo de país y se debe construir a partir de su estructura vigente.
El mejor contrapeso de todo gobierno, es la realidad cruda. El reciente desabasto de medicamentos, crisis hospitalarias y licitaciones fallidas, son los primeros avisos de esa realidad y hablan de una deficiente preparación para administrar un país con graves problemas estructurales no atendidos, en materia de salud.
En síntesis, el seguro popular como política pública, instrumentó un modelo nacional para atender con un enfoque de derecho constitucional, la salud de la población sin seguridad social. Y con todas sus limitaciones, resolvió un problema central de toda política pública, asignar presupuesto a través de un marco jurídico robusto. Sentó bases para realizar la gran reforma enfocada a universalizar el sistema de salud. Para desgracia de la ciudadanía, se dejó trunco el proceso, por falta de consensos y visión de largo plazo.
La implementación del seguro popular con todas sus limitaciones llevó tres años instrumentarlo y en 15 años, no logro lo objetivo de cobertura, calidad y financiamiento pleno de la población, es lógico que quienes conocen el sistema cuestionen los procesos. El paso siguiente no era crear un INSABI, era realizar una reforma profunda, calculada a largo plazo para lograr un sistema universal.
Tres administraciones, despreciaron la oportunidad de impulsar la integración del sistema de salud y la nueva administración, crea el INSABI, que centraliza facultades, presupuestos y adquisiciones, profundiza la fragmentación y crea expectativas sin un sustento normativo y financiero de largo plazo. Es evidente que no resuelve problemas esenciales del sistema, a la cabeza de todos, mantener la atención y abasto de insumos y regularizar los miles de trabajadores contratados al margen de la ley. El tiempo y resultados juzgarán estas decisiones.
