La atención médica en México, un modelo agotado, por Francisco Javier Posadas R.

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  • El futuro no se puede predecir, pero se puede trabajar para construirlo.

Está en el centro del debate nacional, la pertinencia de crear un sistema de salud universal. Mientras la clase política discute si le cambian el nombre al seguro popular porque consideran que no es seguro ni es popular, el país sigue su curso y la atención se realiza con deficiencias graves. Las pugnas entre los recién llegados al poder y las mafias enquistadas en la estructura, inhiben el curso de la administración de un sufrido sistema, pobre, fragmentado y deshumanizado y ahora con recortes en el presupuesto. Los que sufren las consecuencias, siempre serán los usuarios, por falta de personal, servicios, insumos y gestión.

El sistema de salud, está lejos de llenar las expectativas de millones de personas que requieren atención médica integral y se exponen al riesgo de morir o quedar con secuelas cuando faltan insumos para tratar  patologías como el cáncer. Esto se conoce como violencia de estado y es la más grave de todas las violencias en el mundo moderno. El estado propicia escenarios donde todo está en contra del ejercicio de los derechos de los ciudadanos.

Mientras se resuelven las pugnas entre el pasado y el presente, es necesario analizar algunos escenarios alternativos para reestructurar el sistema de salud, modernizarlo y unificar su concepción ante el reto enorme, de atender a casi 130 millones de personas, en 32 entidades, 2 millones de km. cuadrados y más de 2,400 municipios.

La salud no puede ser ajena a la globalización que vive el mundo y siendo la salud un indicador muy sensible de  justicia social, debe tenerse en mente que el mayor beneficio que puede generar la globalización, es la disponibilidad del conocimiento en todos los países y en todos los  ámbitos, a través de los diversos medios de comunicación humana. El uso que se dé al conocimiento, es responsabilidad de cada nación.

La formación de recursos humanos en una sociedad moderna, es fundamental para que el conocimiento sea puesto al servicio de las grandes colectividades de manera equitativa y justa. La medicina es una ciencia eminentemente humana que no debe considerar clases sociales ni estado económico para atender a las personas. Sin embargo,  esto en la práctica no se aplica cabalmente, los cambios profundos que ha tenido nuestro país, no han generado una respuesta congruente, antes bien, se socializó la medicina y masificó la atención en las últimas 7 décadas con presupuestos reducidos en un sistema fragmentado e ineficiente.

Las instituciones crecen y envejecen por inercia. No evolucionan, no se consolidan y los servicios se caracterizan por la burocracia y la corrupción; y su calidad es cuestionable y heterogénea, por decir lo menos. La atención no es universal, existe población con  seguridad social, sin seguridad social y 16 millones, no tienen cobertura. Las diferentes instituciones manejan presupuestos, políticas, salarios y pensiones diferentes.

La medicina privada es excesivamente liberal porque poco participa en la salud pública y su prioridad es el negocio. En general la calidad de la atención médica en instituciones públicas y privadas, es  heterogénea, en ocasiones con estándares muy por debajo de lo mínimo esperado, lo que propicia que la atención no llene las expectativas de muchos de los usuarios del servicio. Los usuarios invierten una importante cantidad de recursos del bolsillo para cubrir estas deficiencias.  Afirmación respaldada por las encuestas nacionales publicadas en los últimos 20 años.

Las unidades de primer contacto, se conciben en una medicina moderna, como un servicio que atiende una población objetivo y la mantiene sana y productiva y en caso de enfermar manejarla ambulatoriamente si es posible y de no ser así, referirla a través de un sistema de redes de atención que permita optimizar los recursos y convertirse en un filtro eficiente y resolutivo. Situación que en pocas ocasiones se observa porque se mezclan diversos factores creados por el propio sistema. La escasa  presencia de recursos humanos para la salud, insumos, equipo y acceso a redes de atención, demerita la imagen de las unidades de primer contacto y se demanda en exceso la atención hospitalaria con patología de baja complejidad para compensar la ineficiencia del primer contacto. En todo el país, dos terceras partes de los centros de salud rurales, son atendidos por pasantes, y un buen  número de unidades quedan descubiertas durante periodos largos, por falta de personal becario. Exacerbado por la inseguridad que priva en el país, en la última década.

Las unidades de primer contacto deben entrar en un proceso de renovación integral. Modernizar los espacios, conectarlas a internet, utilizar la tecnología para capacitación, telemedicina y difundir políticas, información y reducir costos en traslado de personas y personal.

Se requiere ampliar áreas físicas, servicios, concentrar personal en unidades funcionales que reviertan la dispersión y la ineficiencia e implementar redes de atención con flujo expedito de pacientes. Requieren además procesos de abasto y distribución de insumos modernos y eficientes, ajenos a la corrupción. El censo de unidades reporta entidades que tienen en operación más de 800 centros de salud, esto es un absurdo administrativo, no es factible operarlos y abastecerlos, se requiere integrar y regionalizar servicios e incrementar su capacidad de respuesta y reducir el número de unidades pero incrementar los servicios con ampliación, concentración de personal y facilitar el trasporte a las unidades.

Es evidente que la concepción del proceso salud-enfermedad es vista  de manera distinta por el prestador de servicios y por el usuario. Lo cual es razonable.  Una mejor comunicación, información y atención personalizada puede modificar este concepto paulatinamente y sensibilizar a las personas para hacer mejor uso de los servicios y los  prestadores dar una atención con mayor calidad y capacidad resolutiva, que genere confianza en el sistema.

La pregunta esencial  de un sistema, es: ¿qué servicios deben otorgar las unidades médicas de un Sistema de Salud Pública en un país de poco menos de 130 millones de habitantes? Y seguida del cuestionamiento  ¿Qué formación deben tener los recursos humanos para otorgar estos servicios?

El sistema debe estar estructurado por estados, regiones y por niveles de atención. El primer nivel debe atender el 85 % de la demanda de servicios médicos asistenciales y preventivos,  con acciones de muy bajo costo y alto impacto. Control semestral de personas sanas, control prenatal, vacunación universal, tamiz para detectar enfermedades, servicios de anticoncepción, odontología preventiva, control del menor de 5 años, control y tratamiento de padecimientos infecto contagiosos y por supuesto control y seguimiento de enfermedades crónicas y degenerativas.

Es esencial, fomentar una participación comunitaria para logar que los riesgos a la salud se reduzcan y las personas sean atendidas con calidad y oportunidad. La comunicación e información oportuna sobre campañas, riesgos, servicios y atención deben retomarse con un enfoque moderno, donde se utilicen las redes sociales, medios masivos de comunicación y herramientas de difusión mucho más eficientes. La difusión de programas de salud, debe ser universal, permanente y amigable. En síntesis, ver la salud como un patrimonio social y conectar la salud a la red global de comunicación humana,

La segunda respuesta debe centrarse en el perfil del personal y su misión profesional.

Perfil del personal preventivo: tener como prioridad profesional, mantener personas y comunidades saludables, detectar y prevenir enfermedades. Trabajar en aspectos conductuales, dieta, actividad física, entornos laborales saludables, evitar el tabaquismo y alcoholismo y tener un grado razonable de manejo del estrés y salud mental. Además ofertar de manera sistemática, servicios preventivos a toda persona que acude a consulta por cualquier motivo, esto da un valor agregado muy importante al trabajo del médico de primer contacto. Involucra al personal en la misión de generar salud en su población, esta actividad simple, pero efectiva, empodera al personal

El Segundo Nivel debe atender el 10-12 % de la demanda de servicios. Cuenta  con especialidades básicas y su acceso debe ser a través de referencia de personas detectadas en primer contacto. Facilitar el acceso a pruebas de tamiz, laboratorio y gabinete para diagnósticos expeditos y oportunos y canalizar para atención especializada cuando sea necesario. En este nivel, se deben atender las urgencias con protocolos estandarizados que reduzcan al  mínimo el riesgo de complicaciones graves y riesgo de morir por falta de atención, personal,  equipo e insumos y tener un contacto profesional en la comunicación con la persona enferma y sus familiares.

Perfil del personal con enfoque curativo: formación específica y especializada en atender personas enfermas que surgen de la población general y su vocación debe aprovecharse en unidades hospitalarias con capacidad de respuesta para diagnóstico y tratamiento en las principales causas de demanda de servicios. Además de ser un apoyo permanente para la medicina preventiva.

El Tercer Nivel atiende el 3-5 %  de la demanda. Su ámbito son patologías de alta complejidad y costo. Y se realiza en centros de alta especialidad, que idealmente deben regionalizarse y acercar los servicios a los usuarios a través de redes de atención que operen con eficiencia y las personas deben tener acceso cuando lo requieren de manera expedita y por referencia de los niveles previos. El sistema debe tener solidos procesos de atención individual y cada persona ser depositaria de la tutela de derechos en materia de salud. En un país de casi 2 millones de kilómetros cuadrados, la regionalización es una condición necesaria.

En cada uno de los niveles, es fundamental contar con equipos multidisciplinarios de apoyo con enfoque al usuario y procesos administrativos eficientes y modernos, automatizados, que faciliten el manejo de recursos, rendición de cuentas y evaluación de procesos e impactos.

Los sistemas de información deben ser únicos, universales y automatizados y su análisis periódico, para toma de decisiones. Las unidades deben actualizarse y manejar menos papel y más tecnología que incremente la calidad del servicio y el registro de la información para mejora continua y rendición de cuentas. La información generada debe ser analizada y presentada de manera sistemática y periódica.

Los profesionales de la salud, tienen conocimientos para llevar a cabo acciones preventivas, sin embargo, el sistema está distorsionado porque la formación de los recursos humanos es eminentemente curativa y la cultura colectiva de la prevención en el gremio es poco apreciada, sino inexistente, además de poco lucrativa en atención privada. Esto se puede modificar con capacitación continua en el servicio.

La cultura social de la salud está distorsionada por determinantes sociales como la pobreza, marginación y el bajo nivel educativo de la mayor parte de la población del país. Promedio de escolaridad en México 8.6 años, comparado con Noruega, que tiene un promedio de 13.9 años. Un reto monumental alcanzar esa cifra. Lograrlo, incrementa la capacidad de estar saludable exponencialmente. El trabajo conjunto intersectorial, con el área de educación, debe acelerar impactos y resultados.

Los determinantes sociales y la pobre inversión, generan consecuencias. Unidades de primer contacto saturadas con atenciones de baja complejidad, escasa capacidad de respuesta para pacientes con problemas de diagnóstico complejo, como sería Laboratorio Clínico, Gabinete de Rayos X, Ultrasonido, además de limitaciones diagnósticas que tienen los médicos  generadas por la falta de capacitación y actualización en protocolos de diagnóstico y tratamiento. Se suman, redes ineficientes que no están enfocadas a los usuarios y llegar a una atención especializada se convierte en  odisea geográfica y económica. Trabajar con una política nacional que involucre a los gobiernos locales, en un proceso de reingeniería de las redes es un imperativo. Objetivo: redes de atención que operen con eficiencia.

En simultáneo, se deben atender en la operación, procesos de autocuidado: dieta saludable, actividad física, tratamiento del agua para consumo humano, manejo de excretas, cuidado de la higiene bucal y corporal y  consumo de drogas lícitas. Trabajo sistemático y profesional. La calidad y expectativa de vida se incrementa modificando conductas. El municipio puede participar en el terreno local.

El mundo moderno fomenta estilos de vida que nos invaden como parte de la globalización, y las patologías relacionadas con el comportamiento se incrementan con una celeridad que rebasa la capacidad del sistema de salud para prevenirlas, detectarlas oportunamente y tratarlas:  el incremento en la prevalencia de Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial, Cáncer en todas sus manifestaciones, Accidentes, Adicciones y  Enfermedades Mentales, dan como resultado un sistema de salud  nacional que requiere ser replanteado para nuevos escenarios que requieren una actualización en su estructura operativa y es obligado cuestionar su pertinencia social.

Se observa un modelo de atención agotado en términos de atención preventiva y curativa. Y un colapso en términos administrativos esenciales: personal, adquisiciones y distribución oportuna de medicamentos e insumos, con procesos arcaicos que inhiben la calidad, rendición de cuentas y optimización de recursos. El trabajo inmediato es modernizar los procesos administrativo, otra vez, a través de la capacitación, invertir en capital humano. Todo proceso de cambio importante, profundo, serio, ajeno a simulaciones, requiere tres elementos: capacitación, capacitación, capacitación.

Los profesionales de la salud, requieren criterios diferentes para evaluar e incentivar su trabajo. La calidad debe ser una prioridad y debe abrirse una competencia sana por lograr impactos en materia de salud. La capacitación, actualización y entrenamiento en servicio deben ser permanentes y requiere inversión para modificar el panorama epidemiológico del país. Ejemplo muy simple, medir e incentivar a los equipos multidisciplinarios que logren un mejor control de su población de personas con diabetes. El criterio sería la hemoglobina glucosilada, estándar de oro que permite medir objetivamente el control de la glucosa en sangre las últimas 12 semanas. Este es un impacto objetivo, tangible que mejora la calidad y sobrevida de la población con diabetes. Con criterios medibles, como este,  se pueden generar incentivos para el personal que los alcance.

Reducir la prevalencia de sobrepeso, obesidad, diabetes, hipertensión arterial. Impacto en  tasas de mortalidad por estas causas. Reducir al mínimo la tasa de embarazo en adolescente, embarazo no deseado  e incrementar la cobertura de planificación familiar. Controlar de manera definitiva la prevalencia de tuberculosis, sida e incrementar las coberturas de vacunación que impidan los brotes de infecciones prevenibles y su mortalidad, son indicadores que deben consolidarse, para hablar de desarrollo en materia de salud.

Los indicadores deben utilizarse para que el sistema busque impactos, no solo con programas, sino con incentivos. Los programas de salud deben ser integrales y contemplar todo el entorno para lograr estos objetivos. Documentar y difundir. Capacitar e incentivar. Abastecer y evaluar. Involucrar a la comunidad y reconocer públicamente los impactos. Las evaluaciones periódicas y profesionales, permiten hacer  ajustes y rendir cuentas de cara a la sociedad.

El beneficio de impulsar el impacto en estos indicadores, no es poca cosa. Significa, tener  una población sana, productiva, que sea capaz de generar riqueza y desarrollo, capital social y buscar satisfactores, felicidad y competir en mejores condiciones en un mundo globalizado.

El sistema tiene avances innegables, documentados ampliamente por las administraciones previas, con 75 años de evolución, pero insuficientes y debe reconocerse que salvo excepciones bien conocidas como la vacunación, los avances han sido por inercia, más que por una política sólida de largo plazo. Los avances deben respetarse y a partir de ahí fortalecer y consolidar logros.

La sociedad conoce nuevas formas de vivir, las personas eligen estar sanas para buscar mejor calidad de vida. La enfermedad se convierte en una eventualidad excepcional. Por ello, el sistema de salud debe enfocar el esfuerzo para lograr el mayor número de personas sanas, para lograrlo se requiere una modernización radical, profunda y dejar atrás su pasado reciente, indefendible y agotado.