El Sistema de Salud en la 4ª transformación, por Francisco Javier Posadas

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El nuevo gobierno, como se esperaba, ha sido cuestionado con dureza, por las enormes expectativas que despertó con sus propuestas grandilocuentes y que no se cumplirán con la rapidez que las personas esperaban. Como todo proceso político, se prometió que llegaría el nuevo amanecer para nuestro sufrido México, pero sin comprometer certeza de temporalidad.

Para los que tenemos algunas décadas encima, es simple aceptar que esto no solo llevará tiempo, sino que debe soportarse por una serie de decisiones que tracen una ruta crítica para lograrlo. Muchos análisis se hacen con frivolidad, de manera superficial y más que por una evidencia objetiva y sólida, arrebatados por las pasiones, por preferencias políticas o rencores que matizan nuestra polarizada sociedad.

El sistema de salud en México, formalizado en la década de los 40’s, con la creación del Seguro Social y la Secretaria de Salubridad y Asistencia y a finales de los 50’s el ISSSTE, observa hoy, 75 años después, las consecuencias como país. Basado en las evidencias, el panorama no es halagüeño.

México tiene un sistema de salud fragmentado, inequitativo, con calidad de atención heterogénea, financiamiento y cobertura insuficiente, sin un enfoque de derechos, trabajadores sin incentivos laborales y sindicatos carentes de democracia y trasparencia.

Seguridad social.

El Seguro Social, fue creado por un grupo de expertos visionarios, con procesos administrativos sólidos, una base jurídica robusta y un enfoque al usuario interno y externo, interesante. Y en su inicio fue exitoso, eficiente, generó y redistribuyó riqueza. Fue un ejemplo nacional de buena administración y solidaridad. Pero los malos gobiernos, los fines políticos, las crisis económicas y el mal uso de recursos, transformaron el seguro social en una institución con crisis permanente.

Los recursos del Seguro Social fueron utilizados para crecimiento de la institución de manera irresponsable por los gobiernos en turno. Consumieron los ahorros de los trabajadores, asignadas a pensiones, para construir hospitales y unidades, sin inversión directa del gobierno. Y en los 70’s se presentó la primera crisis de la institución y se repitió a mediados de los 90’s. Desde entonces el IMSS no ha vuelto a ser la institución sólida de sus inicios. Las causas; crecimiento del número de pensionados, no solo de trabajadores en todo el país, sino de generaciones de trabajadores internos con prestaciones por arriba del promedio nacional.

El ISSSTE, creado en el año 1959, por el gobierno de López Mateos, para atender a los trabajadores del estado, cubre solo el 11% de la población y el 70% está concentrada en la zona metropolitana de la ciudad de México. Tiene unidades en las ciudades más grandes del país que otorgan servicios de gran calidad. Pero el servicio es deficiente y subutilizado en el resto del país; no entraremos más en detalle. Y los servicios médicos de PEMEX, al igual que la paraestatal sueltos, a libre albedrio y sin rendir cuentas a nadie.

 

 

Población sin seguridad social.

IMSS Prospera, un programa híbrido, implementado en 1979 por el gobierno  de López Portillo. Financiado, operado y regulado por el Seguro Social y que atiende población marginada, rural, en estado de vulnerabilidad. Una atención de primer contacto, parcial, fragmentada, complementada en algunas zonas con hospitales rurales con 4 o 5 especialidades, cubiertas con médicos familiares y residentes en formación. Estructuralmente un absurdo, políticamente con gran impacto. Ha sido tan exitoso políticamente que ha cambiado de nombre con cada una de las administraciones federales. Sin embargo, su impacto en salud se diluye por las condiciones de vida. Programa que es un paliativo en poblaciones con determinantes sociales históricos no resueltos. El principal, la dispersión y marginación de la población, que impide el acceso a satisfactores básicos.

El Seguro Popular, se implementó en el año 2004. Después de la firma del decreto en mayo de 2003, durante la administración de Vicente y Martha Fox. El secretario en turno, Julio Frenk, hoy directivo de la Universidad de Miami, implementó esta política como réplica de algunos modelos de países que como el nuestro, carecían de un sistema de salud universal, hecho que contradecía el mandato constitucional de tutelar el derecho a la salud y que afectaba en particular a población sin seguridad social. Y fue un primer paso para incrementar los recursos destinados a salud a través de impuestos generales. El presidente de la comisión de salud del H. Congreso de la Unión en ese momento, era José Córdova Villalobos, sucesor de Frenk en el gobierno de Calderón.

Proceso similar al realizado para crear el seguro social, se aplicó para el Seguro Popular. Una base jurídica sólida, se modificó la ley general de salud y fue aprobada por todas las fracciones parlamentarias, algo inédito, considerando la pugna política de un congreso dividido que vivía el país. Pero el punto de encuentro, siempre fue otorgar mayores recursos a la salud de población sin seguridad social, este concepto facilitó el consenso. Dos décadas después de la modificación del 4º constitucional, se otorgan recursos para la población sin seguridad social.

El diseño del  Seguro Popular, elaborado por personal técnico profesional en particular actuarios, administradores y médicos, le dio, en el papel, prioridad a tres elementos. Cobertura, financiamiento y calidad, además de contemplar conceptos innovadores con una visión social y democrática. Al inicio se afiliaba a cada familia y se otorgaba una póliza colectiva. Se financiaba a cada familia a través de aportaciones sociales establecidas con criterios técnico financieros que tenían como base el salario mínimo. En un inicio, significaba un seguro médico por familia. Aproximadamente 6,400 pesos anuales por familia, un promedio de cuatro integrantes por familia.  Recursos que se magnificaban por la población afiliada y que no utilizaba los servicios. Posteriormente se cambió el esquema y se pagó una cuota por persona, lo cual es más democrático y operativo. El presupuesto se calculaba per cápita y se enviaba a los estados a través de un convenio de colaboración que se refrendaba cada año y se asignaba de acuerdo al número de personas afiliadas que recibían una póliza  e integraban un padrón auditable. Este padrón, siempre permitía manipulaciones y corrupción por una débil o nula supervisión, en particular en los primeros años de operación. El ejercicio de recursos tenía ciertas reglas y controles. Sin embargo, una federación sin rectoría, controles y sanciones, generó corrupción burda en casi todos los estados.

Los requisitos para afiliar, eran simples, acta de nacimiento, CURP, comprobante de domicilio, identificación oficial y llenar una cédula de nivel socioeconómico. Ahí descubrió el país el alto porcentaje de ciudadanos que no existían, no contaban con documentos oficiales. Marcos y el EZLN, tenían razón. Existían los no nacidos, los marginados, toda una bolsa de población que no ejercía el derecho básico de tener su acta de nacimiento. Nacen, viven y fallecen sin ejercer su derecho de ser ciudadanos y se inició un proceso complejo para otorgar documentos a personas adultas y adultas mayores que no existían oficialmente.

El Seguro Popular estableció fondos específicos: el fondo de protección contra gastos catastróficos 8% del presupuesto total, para atender enfermedades graves y de alto costo de atención, aunque con rasgos francos de discriminación. El fondo de previsión presupuestal, 2% del total para mantenimiento y ampliación de infraestructura. Se ejercía con proyectos apegados al plan maestro de infraestructura y con inversión estatal que era financiada una vez devengada.

Eso sí, un jugoso 6.5% para administración, un exceso, considerando que el manejo era centralizado y el abuso de este presupuesto fue evidente. Y un poco más tarde, el Seguro Médico Siglo XXI para atender niños nacidos a partir del 2006, a través de censo nominal, también discriminatorio y con evidentes fines políticos. Todos los fondos se manejaban de manera centralizada y las unidades debían estar acreditadas y los fondos solo se liberaban una vez devengados, comprobados y validados por la burocracia federal. Las unidades no reciben recurso directo alguno y la mayoría sin apoyo óptimo para atender los problemas de salud. Quienes manejaban los recursos pagados por los fondos, eran los servicios de salud. Una autoridad competente fortalecía los servicios en su estado, pero la realidad es que la mayoría los desviaba en actos de corrupción.

En síntesis, como fortalezas del Seguro Popular, podemos afirmar que es democrático, equitativo, justo y logró  homologar presupuestos en salud, basados en poblaciones y necesidades regionales,  generó mayor inversión en salud y cubría un seguro médico de manera individual. Fue elaborado por expertos en proyecciones a largo plazo, con una base jurídica robusta y los recursos se generaban a través de impuestos generales, eran progresivos conforme aumentaba la población y se ajustaba el incremento de afiliados cada año, en el presupuesto de egresos de la federación.

Como debilidades, es evidente que la federación se excedió en la asignación de presupuesto para administración. La diferencia de salarios del personal administrativo federal, comparado con el personal operativo de unidades, es ofensivos hasta el día de hoy. Un directivo federal podía tener un salario de 120 mil pesos mensuales y un médico especialista de contrato en un hospital periférico, percibía 14 mil pesos mensuales, sin prestaciones. El 25% era personal contratado además sin reunir los requisitos profesionales mínimos.

En esas condiciones, se contrataron 145 mil trabajadores en todo el país para atender la demanda creciente de afiliados, en condiciones precarias e ilegales, salarios magros, sin prestaciones y seguridad social. Esta burbuja creció hasta el año 2014, cuando se regularizaron 108 mil trabajadores, que reunían los requisitos de contratación y actualmente se tiene un censo extraoficial de entre 70 y 80 mil trabajadores pendientes de regularizar, algunos han perdido 10 años sin derecho a pensión, por tener contratos sin prestaciones sociales.

La corrupción se generó por la discrecionalidad con la que se manejaron los recursos, y una falta de controles, transparencia y rectoría. Los recursos no devengados, se desviaban en corrupción, negocios particulares y obras o proyecto absurdos con fines políticos.

Sumado a todo esto, no se puede restar responsabilidad a los órganos fiscalizadores que tenemos. La Auditoría Superior de la Federación, las auditorias de los estados y la Secretaría de la Función Pública. Una burocracia ineficiente, corrupta, utilizada para persecuciones políticas y tolerar negocios al amparo del poder. Con altísimos costos en estructuras y personal, sin generar valor agregado a los procesos administrativos. Dedicados durante meses,  a fastidiar al personal administrativo para solventar auditorias absurdas, de procesos validados por los propios organismos fiscalizadores y por otro lado, omisos ante los evidentes actos de corrupción en la aplicación de recursos de los altos mandos. Ejemplos: compra de medicamentos, insumos y material de curación con precios excesivos. Obras inconclusas y subrogación de servicios a particulares sin licitación y sin rendición de cuentas.

En el balance, el Seguro Popular tiene más debilidades que fortalezas, la mayor de todas, que fomentó la corrupción, al enviar recursos sin controles adecuados. La combinación de autoridades federales con una rectoría inoperante y una discrecionalidad excesiva de la autoridad local para ejercer los recursos, impedía tener como fin prevenir, inhibir, detectar y sancionar la corrupción.

Ahora el nuevo gobierno, ha propuesto la desaparición del Seguro Popular y crear un instituto. Será su decisión y asumirá las consecuencias de sus actos de cara a la nación. Es necesario recalcar, que no es con cambio de nombre o destruyendo todo lo que huele a pasado, como el sistema de salud se puede hacer más eficiente. México nace y muere cada 6 años, con el sexenio y el presidente en turno. Es lo que la sociedad espera que cambie de manera definitiva. Pensar en las próximas generaciones y no en las próximas elecciones.

México y sus ciudadanos han padecido esto durante décadas. El nuevo gobierno, si se dice experto en historia, debería saber eso. Es necesario hacerlo con sensibilidad social,  analizar el escenario, las evidencias y apoyarse en grupos colegiados de expertos para trazar una ruta crítica que permita llevar el sistema de salud a una operación con visión de futuro. Un sistema para un país de 130 millones de habitantes no es sencillo instrumentarlo, pero es factible hacerlo, en la medida que se aproveche todo el talento y bagaje acumulado en el propio sistema y en los profesionales que lo han estudiado y operado durante décadas,  y que están ahí, dentro del sistema, con el gobierno que sea, azul, tricolor, moreno o amarillo.

Es claro que México tiene un nuevo gobierno, pero no es otro México. México es el mismo que ha esperado décadas para tener mejores servicios. Ninguno de los integrantes del nuevo gobierno por muy buenas intenciones que tenga, podrá suplir la suma del talento colectivo que maneja el sistema de salud y que solo espera que se detone la voluntad para convertirlo en un sistema universal, articulado, ordenado y dotado de la calidad y humanismo que requiere el país y sus ciudadanos.

Es muy sencillo decir,  queremos un sistema de salud como el de países escandinavos. Pero sería mucho más sensato y aceptable decir: ¿tenemos los recursos para instrumentarlo? Vamos a escuchar a los expertos que tenemos en México, para que nos digan lo  que debemos hacer y de qué manera, para lograrlo. Y sería muy saludable, apoyarnos en la evidencia y experiencia de esos países para acelerar el proceso. No es suficiente la intención, es indispensable sumar el talento colectivo y trazar un plan a largo plazo para evitar la improvisación. Eso dice la historia.

En las condiciones actuales, hay intenciones, pero no hay planes y la única ruta crítica que se observa, es la inercia.